Celem tego artykułu jest spojrzenie na temat zastosowania ortez w neurologii, a szczególności u chorych ze spastycznością. Zagadnienie to będzie dotyczył wykorzystania ortez do ćwiczenia kończyny górnej oraz profilaktyki czyli czasu, w którym pacjent nie ćwiczy ale to nie oznacza, że musi to być czas stracony w kontekście stymulacji O.U.N.

Na początku warto byłoby zastanowić się również nad samą zasadnością stosowania ortez jak i również tym co oznacza, że orteza jest dynamiczna i dlaczego tylko takie ortezy mają merytoryczne uzasadnienie w terapii pacjentów ze spastycznością.

Zajmując się już od kilku lat tematyką sprzętu rehabilitacyjnego stosowanego w neurologii odnoszę wrażenie, że zachodzi w tej dziedzinie pewna zmiana na lepsze.  Mimo to jakość produktów jak i ich merytoryczna myśl techniczna pozostawia wiele do życzenia i tak naprawdę trudno znaleźć produkt specjalistyczny, dedykowany dla neurologii, który byłby istotnym wsparciem dla fizjoterapii i który fizjoterapeuci chętnie zalecaliby swoim pacjentom w codziennej praktyce. Przyglądając się często różnym produktom sugerowanym do stosowania w neurologii nie rzadko nasuwa się pytanie kto jest pomysłodawcą i czy osoba ta konsultowała się ze specjalistami z dziedziny rehabilitacji neurologicznej. Bardzo często wrażeniem jakie odnosi się przy oglądaniu istniejącego sprzętu jest jego czysto mechaniczne zastosowanie do rozwiązania problemu, co w przypadku pacjentów z uszkodzeniem w O.U.N (udar, uraz mózgu) nie może być jedynym kryterium zastosowania. Uwzględniając charakterystykę zaburzeń jakie występują w tej grupie chorych, a szczególnie spastyczności mięśniowej (zaburzenie kontroli napięcia mięśniowego) produkty medyczne dla neurologii muszą być specjalnie dedykowane i przemyślane z uwzględnieniem najnowszych badań naukowych potwierdzających słuszność ich zastosowania.

Starając się odnaleźć genezę takiego stanu rzeczy można z łatwością zauważyć kilka elementów, które z punktu widzenia doświadczenia i wieloletniej praktyki klinicznej w neurologii są odpowiedzialne z tą sytuację:

  1. Częste adoptowanie sprzętu mającego swoje właściwe zastosowanie w ortopedii do neurologii gdzie problem może dotyczyć tej samej części ciała natomiast w jednym przypadku mamy odczynienia ze złamaniem lub urazem a w drugim z patologicznym napięciem mięśniowym o charakterze spastyczności, co automatyczne powinno wymuszać dwa różne sposoby rozwiązania tych problemów.
  2. Różny stan wiedzy osób zajmujących się sprzedażą sprzętu rehabilitacyjnego z zakresu specyfiki problemów jakie możemy spotkać w przypadku uszkodzeń O.U.N.
  3. Różne opinie funkcjonujące w środowisku szczególnie fizjoterapeutów na temat stosowania np. ortez u chorych z problemami neurologicznymi.
  4. Brak lub niejasne określenie specyfiki zastosowania konkretnych produktów medycznych, co pozwala na dużą dowolność ich zastosowania i interpretacji w zaleceniach.

Warto w tym miejscu wspomnieć również o kilku „mitach” jakie są ciągle żywe i funkcjonują w Polsce na temat ortez. Jest to z pewnością element ograniczający rozwój tej dziedziny jako wsparcia rehabilitacji w neurologii i powoduje dezorientację u pacjentów oraz ograniczenie zaufania do osób realizujących program leczenia.

Funkcjonujące mity:

  1. Ortezy zabierają własną aktywność mięśniową pacjenta.
  2. Lepiej żeby pacjent próbował korygować wszystkie komponenty ruchu samodzielnie niż pozwolić wspomóc jego funkcjonalność poprzez zastosowanie ortezy.
  3. Orteza jest sposobem rozwiązania już istniejącej patologii (często stopień patologii jest tak zaawansowany, że ortotyka już nie ma szansy na skuteczne oddziaływanie). 

Dlaczego i jakie ortezy należy stosować u pacjentów ze spastycznością?

Odpowiedz na to pytanie należy zróżnicować na dwa aspekty, które należy mieć na uwadze myśląc o rehabilitacji tej grupy chorych, a mianowicie: profilaktyce i ćwiczenia rehabilitacyjne.

Zadaniem profilaktyki jest przede wszystkim ograniczenie lub ochrona przed następstwami patologii mogących rozwijać się w wyniku braku jej stosowania oraz wspieranie procesu rehabilitacji w czasie między zabiegami rehabilitacyjnymi. Bardzo ważnym czynnikiem skłaniającym do częstszego ich stosowania jest również wsparcie i podtrzymywanie efektów prowadzonej rehabilitacji w czasie między ćwiczeniami co ma istotny wpływ dla ostatecznie uzyskanego dzięki nim efektu. Z punktu widzenia praktyki klinicznej jest to nie mniej ważny element procesu usprawniania od samych ćwiczeń oraz mający duży wpływ na dynamikę poprawy pacjenta i skuteczności prowadzonej terapii.

Nie jest tajemnicą, że wielu lekarzy i fizjoterapeutów nie jest przekonanych do słuszności i zalet stosowania ortez profilaktycznych w spastyczności. Co ważne wielu pacjentów również nie ma dobrych doświadczeń w używaniu ortez, a na pytanie czy mają ortezę profilaktyczną ręki odpowiadają, że tak ale w szafie. Na co bardzo słuszną odpowiedzią jest, I dobrze. Taka przekorna odpowiedz jest często właściwą ponieważ ortezy jakie mają ci pacjenci nie są ortezami dedykowanymi na ich problem spastyczności np.; ręki i codzienne ich używanie mogłoby zwiększyć istniejącą patologię uzyskując odwrotny efekt do celu ich zastosowania. Nie wynika z tego, że pacjenci nie chcą sobie pomóc, czy jest im obojętny ich stan zdrowia ale to, że konieczne jest zalecanie takiej ortezy, do której będą przekonani i zaufają jej jako potrzebnemu elementowi wsparcia w powracaniu do sprawności. Aktualnie jedyną ortezą spełniające wszystkie potrzebne wymagania zarówno od strony chorego jak i klinicysty zalecającego ortezę profilaktyczną jest dynamiczna orteza SaeboStretch, której zestawienie unikalnych cech są przedstawione poniżej:  

  • dynamiczna wymienna część podpierająca palce (trzy stopnie giętkości w zależności od siły spastyczności – możliwość wymiany w celu doboru właściwego elementu dla konkretnego chorego),
  • możliwość regulacji odwiedzenia i przywiedzenia kciuka
  • możliwość dopasowania kąta zgięcia lub wyprostu w nadgarstku
  • oryginalne rozwiązanie dla taśm stabilizujących dłoń (rozdzielenie stabilizacji palca V od palców II-IV, dzięki czemu palec V otrzymał właściwą stabilizację, co zapobiega jego deformacji),
  • specjalna pelota w części dłoniowej podpierająca dłoń i odtwarzająca jej naturalne             sklepienie,
  • oddychający, antybakteryjny i antyalergiczny materiał pokrywający ortezę
  • możliwość całkowitego ściągnięcia i wyprania materiału pokrywającego ortezę.

Podstawowymi problemami jakie aktualnie spotykamy w ortezach profilaktycznych na rękę stosowanych w neurologii jest: a) sztywna budowa ortezy nie pozwalająca się modyfikować do potrzeb klinicznych pacjentów, b) brak dynamicznego elementu pod palcami co prowokuje sztywny opór dla palów a co za tym idzie w dalszej kolejności ból, zwiększenie napięcia mięśniowego i krótki czas ich noszenia, c) brak możliwości bieżącego indywidualnego dopasowywania do aktualnego stanu funkcjonalnego pacjentów przez osobę dokonującą oceny medycznej.

Podsumowując zagadnienie profilaktyki ręki spastycznej należy pamiętać, że stosowanie profilaktyki w postaci ortez jest ważne i należy je stosować, a dotychczasowe wątpliwości były powodem najczęściej braku odpowiednio przemyślanego sprzętu i błędnego ich zastosowania w przypadku chorych z uszkodzeniem O.U.N.

Profilaktyka jest wsparciem przede wszystkim dla prowadzonej rehabilitacji, która również może być wpierana dynamicznymi ortezami ręki dzięki czemu fizjoterapia uzyskuje nowe możliwości oddziaływania w zakresie powrotu funkcji ręki spastycznej. Możliwości te dają innowacyjne ortezy dynamiczne SaeboFlex i SaeboReach, dzięki, którym pacjenci mogą na różnym etapie swojej choroby rozpocząć ćwiczenia w pełnej funkcji kończyny górnej czyli z chwytaniem i puszczaniem przedmiotów.

Fizjoterapia wykorzysująca dynamiczne ortezy to doskonałe uzupełnienie aktualnie stosowanych odziaływań opartych o metody neurofizjologiczne. Likwiduje ograniczenie funkcji chwytnej u chorych ze spastycznością co przekłada się na znaczne zwiększenie zaangażowania pacjenta w terapię ręki i osiąganie większej wartości stymulacyjnej ośrodkowego układy nerwowego do zmian plastycznych. Jak wiadomo to plastyczność jest elementem determinującym możliwość wycofywania się niedowładu i to stymulacja tego właśnie procesu powinna znaleźć się w obszarze szczególnego zainteresowania osób prowadzących rehabilitację neurologicznych.

Dzięki stosowaniu ortez dynamicznych Saebo mamy szansę dużo bardziej wspierać procesy naprawcze mózgu poprzez spełnianie trzech głównych elementów, które jak udowodniono naukowo ową plastyczność stymulują, są to: intensywność ćwiczeń, ilość powtórzeń, zadaniowość ćwiczeń. W kontekście kończyny górnej nie ma alternatywnego sposobu rehabilitacji spełniającego wszystkie te elementy jednoczasowo na porównywalnym poziomie i dodatkowo powalającego pacjentowi na tego stopnia samodzielność podczas ćwiczeń niedowładnej kończyny górnej. 

Jakie zalety ma terapia ręki z ortezami dynamicznymi Saebo?

  • Włączenie nowych doświadczeń ruchowych
  • Duża ilość powtórzeń
  • Rozdzielenie pracy kończyny od tułowia
  • Wzmocnienie stabilizacji proksymalnej
  • Możliwość samodzielnego ćwiczenia ręki z funkcją  chwytu
  • Zwiększenie zakresu ruchu, siły i kontroli w kończynie
  • Poprawa regulacji napięcia mięśniowego
  • Rozdzielenie pracy kończyny od tułowia
  • Wzmocnienie stabilizacji proksymalnej
  • Samodzielność w  ćwiczeniach ręki z funkcją chwytu
  • Wpływ na poprawę kontroli posturalnej
  • Poprawa jakości życia
  • Motywacja pacjenta
  • Częstsze używanie kończyny
  • Funkcjonalne i samodzielne zadania bilateralne
  • Większa możliwość kontroli poszczególnych segmentów ciała

Powyższe zestawienie zalet wykorzystania stało się podstawowym argumentem do nowego spojrzenia na zastosowanie sprzętu rehabilitacyjnego w neurologii oraz ponowne przyjrzenie się temu zagadnieniu . Oczywiści cały czas należy pamiętać aby bacznie przyglądać się nowym produktom i ich rzeczywisty zaletom jakie mogą wnieść do rehabilitacji zarówno dla pacjenta jak i fizjoterapeutów. 

Dlaczego dynamiczne ortezy Saebo?

  • Zadaniowość ćwiczeń 
  • Duża liczba powtórzeń
  • Duża intensywność
  • Motywacja
  • Planowanie zadania dla całości funkcji kończyny
  • Feedback – rzeczywisty dający pacjentowi możliwość oceny i korekcji
  • Większa orientacja na kończynę i całą stronę ( neglect ?)
  • Toksyna botulinowa – włączenie intensywnych ćwiczeń ręki w czasie działania leku
  • Łączenie terapii Saebo z metodami neurofizjologicznymi tj.; Bobath, PNF i inne
  • TWK – zwiększenie dostępności tej formy terapii dla pacjentów nie spełniających podstawowych kryteriów kwalifikacyjnych

Do głębszej analizy z powyższych punktów jako praktyka zaliczyłbym w szczególności możliwość łączenia w terapii  ortezy dynamicznej ręki z wiedzą jaką zdobywa się na różnych kursach z zakresu metod neurofizjologicznych. Element ortezy wydaje się być tutaj bardzo pomocny i pozwala na dużo większą kreatywność w dobieraniu ćwiczeń dla kończyny górnej co z punktu widzenia przeprowadzonych do tej pory badań klinicznych daje bardzo interesujące rezultaty. Na szczególną uwagę zasługuje również możliwość stosowana ortezy dynamicznej ręki dla wsparcia terapii uszczykiwania toksyną pozwala na doskonałe uzupełnianie się tych dwóch terapii oraz uzyskiwanie jeszcze szybszych efektów niż w przypadku działania każdej z tych terapii osobno.

Z punktu widzenia praktyka klinicznego i wieloletniego doświadczenia w pracy z pacjentami po uszkodzeniu O.U.N mam nadzieję, że informacje jakimi podzieliłem się w tym artykule będą dla wielu z Państwa powodem do przyjrzenia się ponownie zastosowaniu ortotyki u pacjentów ze spastycznością. Przedstawione dynamiczne ortezy wydają się być aktualnie oczywistym wyborem dla opisania zagadnienie będącego tematem tego artykułu  ponieważ trudno znaleźć jakikolwiek inny produkt ortotyczny, który pozwalałby w tak znaczący sposób wspomóc rehabilitację kończyny górnej u chorych ze spastycznością, a jak powszchnie wiadomo terapia ręki spastycznej ma wiele ograniczeń, na które do tej pory nie było żadnej propozycji o tak przełomowej wartości. 

Bibliografia:

  1. Farrell JF.,Hoffman HB., Snyder JL., Giuliani CA., Bohannon RW., Orthotic aided training of the paretic upper limb in chronic stroke: results of a phase 1 trial. NeoroRehabilitation; 22 : 99-103, 2007.
  2. Woo Y., Jeon H., Hwang S., Choi B., Lee J., Kinematics variations after spring-assisted orthosis training in persons with stroke. Prosthet Orthot Int. 2012 Oct 30.
  3. Hoffman H., Blakey G., New design of dynamic orthoses for neurological conditions. Neurorehabiliation, 28, 55-61, 2011.
  4. Pooyania S., Semenko B., Botulin toxin type-A (BoNTA) and dynamic wrist-hand orthoses versus orthoses alone for the treatment of spastic-paretic upper extremity in chronic stroke patients. Open Jurnal of Therapy and Rehabilitation, Vol.2, No.1, 12-18 (2014).

Zachęcamy również do zapoznania się z poradnikiem video  Ręka niedowładna po udarze – jak ćwiczyć, co trzeba wiedzieć, a czego unikać?, autorstwa Jacka Czarnka, specjalisty fizjoterapii.